Seguro de Gastos Médicos Mayores

Cobertura Básica

Los gastos en que se incurra dentro de los Estados Unidos Mexicanos por servicios y/o materiales médicos para la atención de cualquier Accidente o Enfermedad Cubiertos, que por prescripción del Médico tratante sean necesarios para su tratamiento y Diagnóstico y que se efectúen por cualquiera de los siguientes conceptos, sin que en ningún caso se excedan los límites o Suma Asegurada señalados en la carátula de esta póliza:

Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos

A) Honorarios de Médicos: Los honorarios de los Médicos que pertenezcan a la Red Médica serán cubiertos con base en los montos convenidos con el prestador de servicios que forme parte de dicha red. En este caso, el Asegurado no pagará diferencia alguna por este concepto. El límite de los honorarios de los Médicos que no pertenezcan a la Red Médica será cubierto y determinado en función de la modalidad de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos contratado, el cual aparece en la carátula de esta póliza, siendo alguna de las siguientes modalidades:

1) Con Tabulador de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos: La responsabilidad máxima para el pago de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos será el importe resultante de aplicar el porcentaje que por la clase de intervención realizada aparezca en el Tabulador de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos, al monto de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos por Reembolso señalado en la carátula de esta póliza para este concepto.

2) Sin Tabulador de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos: La responsabilidad máxima para el pago de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos por Reembolso, independientemente de la intervención realizada, será el monto señalado en la carátula de esta póliza para este concepto.

3) Amplia: La responsabilidad máxima para el pago de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos por Reembolso será hasta la Suma Asegurada de la Cobertura Básica señalada en la carátula de esta póliza.

B) Honorarios de Anestesiólogo: Como máximo se pagará el 30% de lo correspondiente a los honorarios cubiertos del primer cirujano, salvo en un Politraumatismo, donde serán cubiertos hasta un máximo de 35% de lo correspondiente al cirujano principal.

C) Honorarios de ayudantes: Como máximo se pagará al primer ayudante el 20% de los honorarios cubiertos del primer cirujano; al segundo ayudante el 10% de los honorarios cubiertos de dicho cirujano. 12

Gastos Hospitalarios

Quedan cubiertos los siguientes gastos generados por una Hospitalización:

a) Cuarto privado estándar con baño y alimentos proporcionados al Asegurado. En caso de contratar Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos en modalidad Amplia será una habitación tipo suite.

b) Gastos del acompañante: se cubre únicamente el costo de la cama extra para un acompañante del Asegurado durante la estancia de éste en el Hospital.

c) La estancia del Asegurado en terapia intensiva, intermedia y unidad de cuidados coronarios.

d) Transfusiones de sangre, aplicaciones de plasma, sueros u otras sustancias semejantes.

e) El uso de sala de operaciones, recuperaciones o de curaciones.

f) Monitoreo neurofisiológico: se cubrirá con un máximo del 10% de los honorarios cubiertos para el primer cirujano.

g) Consultas intrahospitalarias: quedarán cubiertas hasta el límite por consulta indicado en la carátula de esta póliza, con un máximo de una consulta diaria.

h) Consultas en terapia intensiva: quedarán cubiertas hasta el límite por consulta indicado en la carátula de esta póliza, con un máximo de una consulta diaria.

i) Medicamentos dentro del Hospital: cuando sean administrados al Asegurado en el Hospital y siempre que éstos sean prescritos por los Médicos tratantes, que estén relacionados con el Accidente o Enfermedad Cubiertos y cuya comercialización en los Estados Unidos Mexicanos esté autorizada.

j) Atención general de enfermería.

Gastos fuera del Hospital

Quedan cubiertos los siguientes gastos siempre que sean prescritos por el Médico tratante:

A) Medicamentos: siempre que su comercialización en los Estados Unidos Mexicanos esté autorizada y sean necesarios para el tratamiento del Accidente o Enfermedad Cubiertos.

B) Enfermero a domicilio: los honorarios por este concepto serán cubiertos hasta el límite por turno indicado en la carátula de esta póliza con un máximo de 60 (sesenta) días naturales.

C) Consumo de oxígeno.

D) Renta de equipo tipo Hospital: se cubre la renta de equipo para recuperación, incluyendo cama tipo hospital, silla de ruedas, ventiladores, respiradores artificiales, pulmón de acero o cualquier otro equipo mecánico usado para el tratamiento de parálisis respiratoria o para la administración de oxígeno.

E) Consultas médicas externas o a domicilio, quedarán cubiertas hasta el límite por día indicado en la carátula de esta póliza, con máximo de una consulta diaria.

Estudios de laboratorio y gabinete

Quedan cubiertos los gastos por análisis de laboratorio, estudios con rayos X, isótopos radioactivos, de electrocardiografía, de electroencefalografía, o de cualquier (cualesquier) otro(s) indispensable(s) para el Diagnóstico y/o tratamiento de un Accidente o Enfermedad Cubiertos.

Prótesis, aparatos ortopédicos

Renta o compra de aparatos auditivos, ortopédicos y/o Prótesis, material de osteosíntesis siempre y cuando sean consecuencia o complicación de un Accidente o Enfermedad Cubiertos, no sean para fines estéticos y sean autorizados por la Compañía. Las Prótesis dentales sólo estarán cubiertas como consecuencia de un Accidente Cubierto. Se cubrirá la compra de zapatos ortopédicos con un máximo de 2 (dos) pares por año, siempre que hayan sido autorizados por el Médico tratante especializado en ortopedia. En aquellos casos en los que el costo de la renta sea superior al de la compra, se cubrirá la compra únicamente con aprobación previa de la Compañía.

Ambulancia terrestre

Siempre y cuando el traslado del Asegurado sea por una Emergencia Médica o por indicación del Médico tratante, hasta el límite por evento indicado en la carátula de esta póliza para este concepto.

Cirugía reconstructiva

Tratamientos médicos y/o quirúrgicos de carácter reconstructivo, no estético.

Trasplante de órganos

En caso de intervención quirúrgica amparada donde se requiera el trasplante de corazón, pulmón, páncreas, riñón, hígado o médula ósea, quedarán cubiertos los gastos del donador con un límite de $100,000.00 (cien mil pesos 00/100 M.N.), cantidad que estará incluida dentro de la Suma Asegurada que se haya contratado en la Cobertura Básica, por lo que no deberá considerarse como una cantidad adicional a la misma. En ningún caso se cubren las pruebas de compatibilidad, ya sean del donador o de posibles donadores.

Cirugías de rodilla, nariz, senos paranasales y columna vertebral
En cirugías de rodilla, nariz, senos paranasales y columna vertebral será necesario contar con una segunda opinión médica, la cual será brindada por el Médico especialista que elija el Asegurado dentro de la Red Médica, quedando en el entendido que dicho Médico es para apoyo en el Diagnóstico y no podrá intervenir en la atención médica. La segunda opinión médica será sin costo alguno para el Asegurado y tiene como finalidad confirmar y/o complementar el Diagnóstico de la reclamación.
Cataratas

Se cubrirá la cirugía para la corrección de catarata y reposición del cristalino con lente intraocular no graduado, sujeto al Período de Espera señalado.

Células madre

Se cubrirá el trasplante de células madre autólogo y alogénico obtenidos de médula ósea adulta y/o cordón umbilical únicamente para las siguientes Enfermedades:

  • Leucemia mieloide aguda
  • Leucemia linfoblástica aguda
  • Leucemia mieloide crónica
  • Leucemia mieloblástica aguda
  • Leucemia mielomonocítica juvenil
  • Linfoma no Hodgkin de alto grado 14
  • Enfermedad de Hodgkin
  • Mieloma múltiple

Independientemente del Coaseguro contratado para estos tratamientos siempre se aplicará un Coaseguro del 30%, sin Tope de Coaseguro y sólo estarán cubiertos si las células madre son suministradas y/o trasplantadas por un establecimiento autorizado para el manejo de estos productos biológicos, mediante licencia sanitaria avalada por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), cuyo dato podrá verificar con su médico tratante. Bajo ninguna circunstancia se aceptarán intermediarios de distribución. No se cubrirán los gastos por obtención, refrigeración o preparación de las células madre para ser trasplantadas, ni los gastos de la renta por el almacenamiento de células madre en un banco destinado para este fin, así como tampoco los gastos de criopreservación de cordón umbilical.

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Coberturas adicionales

Esta póliza tiene la ventaja de que se puede armar en paquete a la medida de cada persona puedes incluir lo siguiente:

Emergencia internacional

La compañía reembolsara los gastos en caso de que se encuentre en el extranjero al momento de sufrir un accidente o enfermedad, es atendido de emergencia hasta estabilizarse para después ser trasladado a tu lugar de origen para terminar el tratamiento de recuperación.

Cobertura Internacional

Te permite llevar todo tu tratamiento medico para restaurar tu salud en caso de accidente o enfermedad en territorio extranjero con médicos y hospitales de red. La compañía reembolsara todos los gastos.

Gastos funerarios

Cubre una Suma asegurada para cada asegurado en caso de fallecimiento de estos. Al contar con la cobertura internacional además cubre la repatriación.

Enfermedades Graves (SEVI)

Cubre una suma asegurada que se da en una sola exhibicion al momento de ser diagnosticado por una de las 7 enfermedades graves consideradas como catastróficas.

  • Infarto agudo al miocardio: La muerte de una parte del músculo cardiaco (miocardio) que sea el resultado de una obstrucción de las arterias coronarias. Para efectos de esta cobertura, solamente quedarán cubiertos los infartos que ameriten tratamiento intrahospitalario por complicaciones post-infarto como pueden ser: arritmia cardiaca, insuficiencia cardiaca, bloqueos cardiacos que ameriten marcapasos, angor residual e intervenciones quirúrgicas como bypass y angioplastia.
  • Cáncer: La manifestación de un tumor maligno (un tumor no encapsulado y que tiene la capacidad de infiltrar y causar metástasis), incluyendo entre otros leucemia y la Enfermedad de Hodgkin. En cáncer de piel, se considerará como Enfermedad Grave sólo el melanoma maligno, los demás cánceres de piel quedan excluidos del concepto de Enfermedad Grave y por tanto de esta cobertura. El Diagnóstico deberá apoyarse con el estudio histopatológico de malignidad.
  • Enfermedad vascular cerebral: Es la Enfermedad que produce secuelas neurológicas de carácter permanente como consecuencia de infarto de tejido cerebral, hemorragia o embolismo in-situ o desde un lugar extracraneal.
  • Afección de las arterias coronarias que requieran cirugía de bypass: La intervención quirúrgica a corazón abierto para la recuperación de dos o más arterias coronarias, las cuales se encuentran bloqueadas, dando como resultado una insuficiencia coronaria, siendo necesaria la aplicación de un bypass arterio-coronario. La angioplastia y/o cualquier otra intervención intra-arterial serán excluidas de esta definición.
  • Insuficiencia renal: Insuficiencia crónica e irreversible de ambos riñones que impida su funcionamiento, cuya consecuencia sea la iniciación de la diálisis renal con regularidad o la realización de un trasplante de riñón.
  • Trasplante de órganos vitales: La realización efectiva de un trasplante de corazón, pulmones, hígado, páncreas o médula ósea, pero no en calidad de donador.
  • Parálisis/Paraplejía: La pérdida total y permanente del uso o de 2 (dos) o más miembros como consecuencia de un Accidente o Enfermedad Cubiertos
Muerte Accidental

La compañía pagara una suma asegurada a los beneficiarios del titular de la póliza, si a causa de un accidente ocurriera el fallecimiento del asegurado hasta un plazo de 90 días naturales siguientes a la fecha del accidente.

Perdida de Miembros

Se otorga un porcentaje de la suma asegurada total en caso de perder algún miembro a consecuencia de un accidente dentro de los primeros 90 dias naturales a partir de la ocurrencia de este. Esta cobertura se contrata en conjunto con la cobertura de muerte accidental.

Los porcentajes por perdida de miembros son:

  • Ambas manos o ambos pies o la vista de ambos ojos 100%
  • Una mano y un pie 100%
  • Una mano y la vista de un ojo o un pie y la vista de un ojo 100%
  • Una mano o un pie 50%
  • La vista de un ojo 30%
  • El pulgar de cualquier mano 15%
  • El índice de cualquier mano 10%
Previsión Familiar

Si el Asegurado Titular de esta póliza falleciera o se invalidara total y permanentemente a causa de un Accidente o Enfermedad Cubiertos, la Compañía cubrirá el pago de las primas tanto del Asegurado Titular como de los demás Asegurados que estuvieran dados de alta y vigentes en esta póliza, durante 5 (cinco) años contados a partir de la primera prima pendiente de pago posterior a la ocurrencia del siniestro, una vez trascurrido este tiempo la poliza seguira vigente con pago a cargo del asegurado.

Maternidad

Cubre una suma asegurada para gastos de Parto natural o cesaría, así como algunas complicaciones del embarazo.
Complicaciones del embarazo, parto o puerperio amparadas

  1. Con Período de Espera de 30 (treinta) días naturales:
    • Embarazo extrauterino: siempre que el embarazo inicie dentro de la vigencia de esta cobertura.
    • Embarazo molar: siempre que el embarazo inicie dentro de la vigencia de esta cobertura, siendo necesario para éste adjuntar el estudio histopatológico.
    • Embarazo anembriónico: siempre que el embarazo inicie dentro de la vigencia de esta cobertura, siendo necesario para éste adjuntar el resultado del ultrasonido con el que se elaboró el Diagnóstico.
    • Huevo muerto retenido: siempre que el embarazo inicie dentro de la vigencia de esta cobertura, siendo necesario para éste adjuntar el resultado del ultrasonido con el que se elaboró el Diagnóstico.
  2. Con Período de Espera de 10 (diez) meses
    • Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo: preeclampsia o eclampsia
    • Fiebre puerperal
    • Placenta previa
    • Placenta acreta
    • Hiperémesis gravídica siempre y cuando ésta requiera atención intrahospitalaria
    • Atonía uterina
    • Ruptura uterina
    • Tromboembolia pulmonar
    • Diabetes gestacional: siempre que se inicie dentro de la vigencia de esta cobertura, siendo necesario adjuntar el documento denominado “Informe Médico” proporcionado por la Compañía, debidamente requisitado y firmado por el Médico tratante y el Diagnóstico 10. Cerclaje
    • Síndrome de HELLP
Ambulancia aérea

Se cubrirán los gastos que resulten si como consecuencia de una Emergencia Médica, el Asegurado requiere atención hospitalaria y en la localidad no se cuente con los recursos médicos necesarios para su atención y el Médico tratante recomiende el traslado.

Exención de deducible por accidente

Al contratar este beneficio se elimina el 100% del pago por deducible en caso de un accidente.

Disminución de Coaseguro en pago directo

Se eliminan 5 puntos porcentuales del coaseguro en caso de que el asegurado programe su intervención medica con anticipación y se atienda por pago directo.

Atención por accidente en hospitales restringidos

De presentarse un Accidente Cubierto, el Asegurado tendrá la opción de atenderse en cualquiera de los Hospitales enlistados dentro del “Endoso de restricción de paquete hospitalario”, en dicho caso se cubrirán los gastos por servicios y/o materiales médicos. Esta cobertura solo se contrata bajo un plan con restriccion hospitalario.

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